2017-04-20
International Guidelines for Management of Sepsis Shock 2016

Początek 2017 roku przyniósł nowe zalecania postępowania w sepsie, które ukazały się w marcowym numerze „Critical Care Medicine”. Autorzy wytycznych podzielili je na zalecenia silne (których należy przestrzegać) i zalecenia słabe (których można przestrzegać). Przedstawiamy krótkie omówienie dokumentu.

  1. Wstępne postępowanie przeciwwstrząsowe

    W algorytmach wstępnego postępowania przeciwwstrząsowego w ciągu ostatnich dekad podkreśla się znaczenie algorytmu Rivers, który obejmuje intensywną płynoterapię (resuscytację płynową), zastosowanie leków obkurczających naczynia i zwiększających kurczliwość mięśnia sercowego, a także intensywne przetoczenia preparatów krwiopochodnych oraz pomiary ośrodkowego ciśnienia żylnego. Niedawne badania wykazały, że ścisłe przestrzeganie określonego algorytmu może nie być konieczne, jeśli lekarz prowadzący wstępne leczenie przeciwwstrząsowe rozpozna sepsę jako stan nagły, ma odpowiednie kwalifikacje i doświadczenie oraz zastosuje intensywną płynoterapię w ciągu pierwszych 3 godzin (autorzy SSC zalecają podawanie przynajmniej 30 ml krystaloidów na kg masy ciała).

    W wytycznych SSC podkreślono, że do warunków koniecznych skutecznego leczenia przeciwwstrząsowego należą również często powtarzana ocena stanu pacjenta i – jeśli to możliwe – wykonanie echokardiografii oraz badań oceniających czy pacjent wymaga dodatkowych przetoczeń płynów (np. bierne unoszenie kończyn dolnych, pomiary objętości wyrzutowej serca w celu oceny odpowiedzi na płyny).

    Podtrzymano zalecenie utrzymywania w leczeniu początkowym docelowego średniego ciśnienia tętniczego wynoszącego 65 mmHg. Podtrzymano ponadto zalecenie (słabe) przywrócenia prawidłowego stężenia mleczanów – jako parametru mającego zasadnicze znaczenie we wstępnym leczeniu przeciwwstrząsowym.
     
  2. Badania przesiewowe w kierunku sepsy

    Zaleca się prowadzenie przez jednostki medyczne zajmujące się stanami nagłymi programów badań przesiewowych w kierunku sepsy, które podlegałyby cyklicznej ocenie i modyfikacjom.
     
  3. Diagnostyka i rozpoznanie

    Jako Best Practice Statement (BPS) uznano pobranie przed włączeniem antybiotykoterapii dwóch próbek krwi do badań mikrobiologicznych w kierunku drobnoustrojów aerobowych i anaerobowych, o ile nie opóźni to w znaczący sposób włączenia tego leczenia (maksymalnie 45 minut).
     
  4. Leczenie

    Silną rekomendacją jest rozpoczęcie antybiotykoterapii dożylnej w ciągu godziny od rozpoznania sepsy lub wstrząsu septycznego i potraktowanie tego zalecania jako jednego z celów postępowania.

    W ramach wstępnego postępowania we wstrząsie septycznym autorzy rekomendacji zalecają stosowanie skojarzonej antybiotykoterapii empirycznej, obejmującej co najmniej dwa antybiotyki różnych klas o różnych zakresach aktywności przeciwdrobnoustrojowej; a jeśli wstrząs nie występuje – nie zalecają stosowania antybiotykoterapii skojarzonej. Zaleca się również codzienną ocenę antybiotykoterapii pod kątem możliwości zawężenia jej spektrum lub odstawienia (BPS). Leczenie przeciwdrobnoustrojowe powinno trwać według rekomendacji od 7 do 10 dni lub dłużej (przy zakażeniu Staphylococcus aureus, w udokumentowanej nieustępującej neutropenii, u pacjentów z ogniskiem infekcji, którego nie można zdrenować).

    Sytuacjami klinicznymi, w których dopuszcza się stosowanie standardowego leczenia skojarzonego (poza ostrą fazą wstrząsu septycznego i w celu rozszerzenia działania przeciwdziałania przeciwdrobnoustrojowego) są zakażenia szczepami Acinetobacter lub Pseudomonas spp. opornymi na wiele leków.

    Klinicyści powinni również rozważyć, czy sepsa nie jest spowodowana zakażeniem grzybiczym wywołanym przez Candida spp. Czynnikami ryzyka inwazyjnych kandydoz są m.in. immunosupresja (neutropenia, chemioterapia, przeszczepy, cukrzyca, przewlekła niewydolność nerek), martwica trzustki, przebyte duże zabiegi operacyjne (zwłaszcza w obrębie jamy brzusznej), długa hospitalizacja lub pobyt na oddziale intensywnej terapii, stosowanie antybiotyków o szerokim spektrum działania, niedawne zakażenie grzybicze itp. Echinokandyny (anidulafungina, mykafungina, kaspofungina) są preferowane u większości pacjentów w stanie ciężkim, zwłaszcza ze wstrząsem septycznym, nieskutecznie leczonych innymi lekami przeciwgrzybiczymi lub kiedy istnieje podejrzenie zakażenia Candida glabrata lub Candida krusei.

    Autorzy rekomendacji wypowiadają się przeciwko stosowaniu podtrzymującej profilaktyki przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z ostrymi stanami zapalnymi o charakterze nieinfekcyjnym i ryzykiem zakażeń wtórnych (ciężkie ostre zapalenie trzustki, poparzenia).
     
  5. Płynoterapia

    Zalecenia dotyczące leczenia płynami w sepsie i wstrząsie septycznym mają charakter zaleceń słabych. Rekomenduje się stosowanie krystaloidów zamiast koloidów jako leczenie pierwszego wyboru; nie zaleca się stosowania dekstranów. Dopuszcza się stosowanie zrównoważonych krystaloidów (np. roztworu Ringera) lub 0,9% NaCl oraz stosowanie albumin u pacjentów, u których zastosowano już krystaloidy w większej ilości.
     
  6. Leki obkurczające naczynia

    Noradrenalina pozostaje lekiem pierwszego wyboru i jest zalecana (obok adrenaliny) jako leczenie uzupełniające. Dopamina w małych dawkach zalecana jest w celu ochrony nerek.
     
  7. Glikokortykosteroidy

    Podtrzymuje się ograniczanie stosowania glikokortykosteroidów (stosowanie hydrokortyzonu jedynie u pacjentów niestabilnych mimo resuscytacji płynowej i stosowania odpowiednich dawek leków obkurczających naczynia).
     
  8. Preparaty krwi i immunoglobuliny

    Przetoczenie koncentratu krwinek czerwonych jest zalecane przy stężeniu hemoglobiny <70 g/l, jeśli nie doszło do zawału serca, ciężkiej hipoksemii lub masywnego krwotoku.

    Przetoczenie koncentratu krwinek płytkowych jest zalecane przy wartości <10 000/mm3 lub <20 000/mm3 u pacjentów z dużym ryzykiem krwawienia (co dotyczy wielu pacjentów z sepsą).

    W wytycznych ponownie nie zaleca się stosowania dożylnych immunoglobulin.
     
  9. Profilaktyka przeciwzakrzepowa

    Autorzy rekomendują stosowanie heparyny niefrakcjonowanej (UFH) i heparyn drobnocząsteczkowych (LMWH) przy braku przeciwwskazań do ich podania (silne rekomendacje). Preferowane są LMWH. Dalteparyna została wymieniona jako opcja dla pacjentów z niewydolnością nerek.

    Ponadto autorzy rekomendują dołączenie do profilaktyki farmakologicznej również profilaktyki mechanicznej.


Pełen tekst dokumentu dostępny open-access pod linkiem: http://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2017/03000/Surviving_Sepsis_Campaign___International.15.aspx

Bibliografia:
Rhodes A et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016. Critical Care Medicine 2017; 45(3): 486–552.